Disfunção Temporária do Nervo Lingual após Uso de Máscara Laríngea. Relato de Caso


Artigo publicado na REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA 2007; 57: 4: 410-413

 

INTRODUÇÃO 

A máscara laríngea, criada por Aechie J.I. Brain, em 1980 1, é um dispositivo intermediário entre a máscara facial e a cânula traqueal. Essa máscara é colocada na hipofaringe, formando um selo em torno da glote, sendo um dos meios de manutenção das vias aéreas em determinadas intervenções cirúrgicas. Esse dispositivo foi utilizado em 23% das anestesias gerais realizadas nos EUA no ano de 1998 2.

O emprego dessa técnica, embora esteja relacionado com um menor número de complicações quando comparado com a cânula traqueal, não é isento de morbidade, sobretudo nos casos de via aérea difícil 3, 4. A queixa mais freqüente é dor na garganta, com incidência de 10% a 40%. A neuropraxia do hipoglosso 6, do nervo laríngeo recorrente e do nervo lingual, entretanto, tem sido descrita na Literatura 7,8.
O objetivo deste relato foi apresentar um caso de lesão unilateral de nervo lingual após o uso da máscara laríngea, discutindo o diagnóstico e a evolução.  

 

RELATO DO CASO 

Paciente do sexo feminino, 36 anos, 60 kg. 174 cm., foi submetida à intervenção cirúrgica para troca de prótese mamária bilateral, sob anestesia geral balanceada. Foi monitorizada com eletrocardioscópio na derivação D II 9, oxímetro de pulso, plestimógrafo, pressão arterial não invasiva, capnógrafo e capnometria.
A anestesia foi ministrada com 3 mg. de midazolan, 100 μg de fetanil, 100 mg de propofol e rocurônio 30 mg. Depois disso foi introduzida máscara laríngea de n.º 3. O volume aplicado para insuflação do balonete foi de 30 ml de ar. O posicionamento do dispositivo foi confirmado por capnografia.
A manutenção da anestesia foi feita com sevoflurano e oxigênio em ventilação mecânica controlada. O procedimento teve duração de duas horas. O despertar ocorreu sem intercorrências. A paciente foi encaminhada à sala de recuperação pós–anestésica sem queixas. Após uma hora, iniciou o quadro de dor e dormência na garganta e nos dois terços posteriores da língua que evoluiu em 24 horas com perda completa da percepção do sabor dos alimentos. A suspeita diagnóstica foi de neuropraxia do nervo lingual pelo uso da máscara laríngea. Esse quadro se manteve por três semanas, período em que se obteve resolução espontânea dos sintomas.

 

DISCUSSÃO 

A lesão nervosa é uma complicação descrita após laringoscopia e intubação traqueal, sendo rara com o uso da máscara laríngea, e em geral as lesões descritas geralmente acometem o nervo recorrente, o nervo hipoglosso e o nervo lingual 10. Sabe-se que o quadro clínico depende do nervo comprometido. A lesão do nervo lingual está associada à perda do paladar e da sensação na porção anterior da língua; a lesão do nervo hipoglosso, à dificuldade de deglutir; e a lesão do nervo laríngeo recorrente, a disartria, estridor e aspiração pós operatória 4. A paciente em questão apresentou inicialmente dormência e dor na garganta e nos dois terços posteriores da língua, e 24 horas depois observou uma completa ausência de percepção do sabor dos alimentos, o que é compatível com lesão do nervo lingual.
Todos os casos de neuropraxia até então descritos apresentaram resolução espontânea, variando de uma semana a nove meses 8,9,10,11,12. Nesse relato o período de resolução espontânea foi de três semanas, o que é compatível com os casos descritos na literatura.
A sensação da membrana mucosa da língua é suprida pelo nervo lingual que é um ramo do troco posterior do nervo submandibular, situando-se medial e anteriormente ao nervo alveolar inferior e ao músculo pterigóideo lateral. O nervo lingual possui ramificações que se cruzam a artéria maxilar e a corda do tímpano. Os ramos de distribuição suprem a membrana mucosa dos dois terços anteriores da língua, da boca e da gengiva adjacentes e da glândula sublingual (Figura 1). Os corpúsculos gustatórios dos dois terços anteriores da língua são supridos pelas fibras trazidas através das cordas do tímpano 12. A neuropraxia do nervo lingual pode ser decorrente de lesão em qualquer trecho de sua extensão, sendo mais comumente observada após comprometimento no trecho entre o músculo pterigóideo lateral e a mandíbula 9.
Alguns fatores estão envolvidos com uma maior incidência de neuropraxia do nervo lingual. Dentre eles, destacam-se: manipulação da máscara laríngea no perioperatório, fixação da máscara laríngea em direção a mandíbula9, uso de oxigênio nitroso,  emprego de dispositivo de tamanho inadequado, insuflação excessiva do balonete da máscara laríngea, inexperiência do anestesiologista, dificuldade de inserção dentre outros. Embora nesse caso não tenha sido usado oxido nitroso no perioperatório, sabe-se que esse gás pode levar a um aumento de pressão do balonete da máscara laríngea entre 9% e 38%, ocasionando compressão nervosa 13. Esse relato não descreve a medida da pressão da máscara laríngea; entretanto, recomenda-se que esta não exceda 60cmH20 14,15.
Há diferentes numerações disponíveis da máscara laríngea. As indicadas para utilização em pacientes adultos com peso adequado são 4 e 5 16. Nesse caso clínico, a escolhida foi 3, que poderia justificar o surgimento de neuropraxia, já que o emprego da máscara laríngea de tamanho menor do que o recomendado gera uma dificuldade na vedação do dispositivo e, conseqüentemente, a necessidade de injeção de um maior volume de ar no balonete, o que gera uma compressão excessiva das estruturas adjacentes.
Como conclusão, verifica-se que apesar da baixa incidência a utilização da máscara laríngea não é isenta de complicações. A neuropraxia do nervo lingual é uma delas. O seu diagnóstico é clínico e sua evolução é em geral favorável, com resolução dos sintomas de semanas a meses.  Apesar de a neuropraxia do nervo lingual ser um quadro benigno, é importante frisar que ela pode ser evitada com adequada utilização da máscara laríngea.

 

REFERÊNCIAS 

1. Brain AI, McGhee TD, McAteer EJ et al.- The laryngeal mask airway; development and preliminary trials of a new type of airway. Anaesthesia 1985; 40:356-361.
2. Baskett PJ, Parr MJ, Nolan JP – The intubating laryngeal mask: results of a multicentre trial with experience of 500 cases. Anaesthesia 1998; 53:1174-1179.
3. Verghese C, Brimacombe JR – Survey of laryngeal mask airway usage in 11.910 patients; safety and efficacy for conventional and nonconventional usage. Anesth Analg 1996; 82: 129-133
4. Brimacombe JR, Brain AIJ, Berry AM – The Laryngeal Mask Airway. A Review and Practice Guide. London, WB Saunders, 1997.
5. Brimacombe JR, Holyoake L, Keller C – Emergence characteristics and posroperative laryngopharyngeal morbidity with the laryngeal mask airway: a comparison of high versus low initial cuff volume. Anesthesia, 2000; 55:338-343.
6. Nagay K, Sakuramoto C, Goto F – Unilateral hypoglossal nerve paralysis following the use the laryngeal mask airway. Anesthesia, 1994; 49: 603-604.
7.  Graff-Radford, Steven B. DDS. Evans, Randolph W. MD – Lingual Nerve Injury. Headache. 43(9):975-983, October 2003
8. Silva DA, Colingo KA, Miller R – Lingual ] nerve injury following laryngoscopy. Anesthesiology 1992; 76: 650-651.
9. Ahmad NS, Yentis SM – Laryngeal mask airway and lingual nerve injury. Anaesthesia 1996; 51: 707-708.
10. Sommer M, Schuldt M, Ringe U – Bilateral hypoglossal nerve injury following the use of laryngeal mask without the use nitrous oxide. Acta Anaesthesiol Scand, 2004; 48: 377- 378.
11. Majumder S, Hopkins, PM – Bilateral lingual nerve injury following the use of the laryngeal mask airway. Anaesthesia. 53:184-186
12. Stewart A, Lindsay WA – Bilateral hypoglossal nerve injury following the use of the laryngeal mask airway: case report. Anaesthesia. 57:264-265.
13. Williams PL, Warwick R, Dyson M – The Lingual Nerve. Grays Anatomy. London: Churchill-Livingstone, 1995.
14. Lomb AB, Wrigley MW – The effect of nitrous oxide on laryngeal mask pressure. In vitro and in vivo studies. Anaesthesia 1992; 47: 320-323.
15. André E, Capdevila X, Vialles N – Pressure-controlled ventilation with laryngeal mask airway during general anaesthesia. Br J Anaesth 1998; 80; suppl 244.
16. Brain A, Denman W, Goudsouzian N – LMA Classic and LMA Flexible Instruction Manual. Rev B. LMA North America Inc. Part Number 3000192, March 2000.

 

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